ГЛАВА 07. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Для
определения срока беременности и родов имеют значение дата последней
менструа-ции (менструальный срок) и сведения о первом шевелении плода.
Нередко срок беременности устанавливают по дню предполагаемой овуляции
(овуляторный срок), для чего, помимо 1-го дня последней менструа-ции,
учитывают длительность менструального цикла и отсчет ведут с его
середины.

Для ведения пациенток в различные сроки
беременности (обследование, лечебные мероприятия) условно выделяют три
триместра. I триместр продолжается 12-13 нед от первого дня последней
менструации, II — с 13 до 27 нед, III — с 27 нед до конца беременности.

Срок
родов основан на предположении, что у женщины 28-дневный менструальный
цикл с овуляцией на 14-15-й день. В большин-стве случаев беременность
продолжается 10 акушерских (лунных, по 28 дней) месяцев, или 280 дней
(40 нед), если исчислять ее начало от 1-го дня последней менструации.

Таким образом, чтобы вычислить предполагаемый срок родов, к дате 1-го
дня последней менструации прибавляют 9 календарных месяцев и 7 дней.
Обычно срок родов рассчитывают проще: от даты 1-го дня последней
менструации отсчитывают 3 календарных месяца назад и прибавляют 7 дней.

При определении срока родов следует учитывать, что овуляция не всегда
происходит в середине цикла. Длительность беременности увеличивается
приблизительно на 1 день на каждый день менструального цикла,
превышающего 28 дней.

Предполагаемый
срок родов можно вычислить по овуляции: от 1-го дня ожидавшейся, но не
наступившей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к полученной дате
прибавляют 273-274 дня.

При определении срока родов
учитывают также время первого шевеле-ния плода, которое ощущается
первородящими с 20-й недели, т.е. с середины беременности, а
повторнородящими — примерно на 2 нед раньше (с 18 нед).

К дате первого
шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев (20 нед) у первобеременных,
5,5 акушерских месяцев (22 нед) у повторнобеременных и полу-чают
предполагаемый срок родов. Однако следует помнить, что этот признак
имеет лишь вспомогательное значение.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности


перемены в аппетите (отвращение к мясу,
рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым
блюдам, к необычным веществам – мелу,
глине и др.), тошнота, рвота по утрам;

изменение обонятельных ощущений
(отвращение к духам, табачному дыму и
др.);

изменения со стороны нервной системы:
раздражительность, сонливость,
неустойчивость настроения и др.;

пигментация кожи на лице, по белой линии
живота, сосков и околососковых кружков.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Оказание
лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам, родильницам,
новорожденным, гинекологическим больным имеет определенную специфику,
отличаясь от общемедицинской практики.

а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности;

снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности;

работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия;

снижение гинекологической заболеваемости;

д) оказание социально-правовой помощи женщинам.

Выделяется
амбулаторное и стационарное обеспечение охраны здоровья матери и
ребенка, а также оказание помощи гинекологическим больным.

Для
оказания амбулаторной помощи беременным, родильницам и гинекологическим
больным до настоящего времени имеются изолированные женские
консультации. Помимо этого действуют специализированные отделения
поликлиник, медико-санитарных частей, что является более совершенными.

Наблюдение
за беременными в России проводится с использованием активного
диспансерного метода. Наблюдение за течением беременности представляет
собой основу своевременного выявления отклонений от нормального течения
беременности и оказания при этом адекватной терапии в поликлинике или в
стационаре.

Результаты наблюдения за течением беременности и данные
лабораторного обследования фиксируются в индивидуальных картах, выписки
из которых в сокращенном виде регистрируются в обменной карте,
направляемой в родильное учреждение.

В процессе наблюдения каждая беременная должна быть осмотрена стоматологом, терапевтом, по показаниям эндокринологом, окулистом.

Всем
беременным в поликлинических условиях следует осуществлять пренатальную
диагностику (выявление возможной врожденной и наследственной патологии
плода).

В женских консультациях и
акушерско-гинекологических отделениях поликлиник проводится обследование
гинекологических больных, имеются специалисты по бесплодию, по
невынашиванию беременности, эндокринной патологии.

Вероятные признаки беременности

прекращение менструации;

появление молозива из открывающихся
на соске молочных ходов при надавливании
на молочные железы;

синюшность (цианоз) слизистой оболочки
влагалища и шейки матки;

изменение величины, формы и консистенции
матки;


лабораторные исследования (определение
хорионического гормона в моче и крови).

Достоверные признаки

Определение частей плода при пальпации
живота женщины (приемы Леопольда).

Определение движений плода во время
пальпации: ощущение движения плода при
пальпации или УЗИ.

Выслушивание сердечных тонов плода.
Диагноз беременности подтверждается
при выслушивании сердечных тонов плода,
частота которых 120/140 в мин. Сердечные
сокращения можно определять с 5-7 недель
с помощью инструментальных методов
исследования: ЭКГ, фонокардиографии,
кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель –
аускультации.

опроса;

ощупывания молочных желез и выдавливания
молозива;

Предлагаем ознакомиться  Можно ли чабрец (тимьян) при беременности и как его употреблять с максимальной пользой фото, видео и отзывы


осмотра наружных половых органов и
входа во влагалище;

исследования при помощи зеркал;

влагалищного и двуручного
влагалищно-абдоминального исследования
женщины.

Задержка менструации является важным
признаком, особенно у женщин с регулярным
циклом. Значение этого симптома
увеличивается, если он сочетается с
нагрубанием молочных желез и появлением
в них молозива, с возникновением цианоза
влагалища и особенно влагалищной части
шейки матки, с изменением величины и
консистенции матки.

С наступлением беременности по мере ее
прогрессирования размеры матки меняются.
Изменение формы матки определяют при
двуручном (бимануальном) исследовании.
Матка у небеременных женщин имеет
грушевидную форму, несколько уплотненную
в переднезаднем размере.

С наступлением
беременности форма матки меняется. С
5-6 недельного срока матка приобретает
шаровидную форму. Начиная с 7-8 недель,
матка становится асимметричной, может
выпячиваться один из ее углов.

Увеличение матки. Увеличение
матки заметно на 5-6 неделе беременности;
матка вначале увеличивается в переднезаднем
направлении (становится шарообразной),
позднее увеличивается и поперечный ее
размер.

Чем больше срок беременности,
тем яснее увеличение объема матки. К
концу II месяца беременности матка
увеличивается до размеров гусиного
яйца, в конце III месяца беременности дно
матки находится на уровне симфиза или
несколько выше его.

Признак Горвица-Гегара.
Консистенция беременной матки мягкая,
причем размягчение выражено особенно
сильно в области перешейка. Пальцы обеих
рук при двуручном исследовании встречаются
в области перешейка почти без сопротивления.
Этот признак очень характерен для ранних
сроков беременности.

Признак Снегирева. Для беременности
характерна легкая изменяемость
консистенции матки. Размягченная
беременная матка во время двуручного
исследования под влиянием механического
раздражения плотнеет и сокращается в
размере. После прекращения раздражения
матка вновь приобретает мягкую
консистенцию.

Признак Пискачека.В ранние
сроки беременности нередко имеет место
асимметрия матки, зависящая от
куполообразного выпячивания правого
или левого угла ее с 7-8 недель.

Выпячивание соответствует месту
имплантации плодного яйца. По мере роста
плодного яйца выпячивание постепенно
исчезает (к 10 неделям).

Губарев и Гаусобратили внимание
на легкую подвижность шейки матки в
ранние сроки беременности. Легкая
смещаемость шейки матки связана со
значительным размягчением перешейка.

Признак Гентера.В ранние сроки
беременности имеет место усиленный
перегиб матки кпереди, возникающий в
результате сильного размягчения
перешейка, а также гребневидное утолщение
(выступ) на передней поверхности матки
по средней линии. Это утолщение определяют
не всегда.

Таким образом, диагноз беременности
устанавливают на основании данных
клинического обследования. Однако в
некоторых случаях при затруднении
диагностики беременности или с целью
дифференциальной диагностики применяют
лабораторные диагностические методы.

Современные методы диагностики
беременности делят на биологические,
иммунологические, эхографические
(ультразвуковая диагностика) и другие.

Как биологические, так и иммунологические
методы основаны на определении в
биологическом материале (чаще всего в
моче) хориогонадотропина (ХГ) – гормона,
секретируемого хорионом. Хориогонадотропин
(ХГ) по своей химической природе близок
к лютропину гипофиза (ЛГ), является
гликопротеидом с относительной
молекулярной массой 37900.

Гормон состоит из двух пептидных цепей
( и -субъединицы), одна из которых ()
одинакова для всех гликопротеидов –
ХГ, лютропина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ) и
тиротропина (ТТГ), а другая — -специфична
для каждого из них.

-субъединица ХГ с
относительной молекулярной массой
23000 обладает специфической гормональной
активностью. Синтез ХГ начинается с
первых дней беременности и продолжается
до родов с максимальной продукцией на
60-70 день после имплантации. Затем уровень
его снижается и сохраняется стабильным
до родов.

В настоящее время для диагностики ранних
сроков беременности применяют
иммунологические методы. Иммунологические
методыоснованы на реакции преципитации
с кроличьей антисывороткой, либо на
фиксации комплемента, либо на подавлении
реакции гемагглютинации.

Наиболее
широкое применение получил метод
подавления реакции гемагглютинации,
разработанный одновременно в двух
лабораториях в 1960 г., Z. Swierczynska, E. Samochowiec
(ПНР) и L. Wide, C. Gemzell (Швеция).

Метод основан
на торможении реакции агглютинации
между «заряженными» ХГ эритроцитами
(антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей
специфические антитела) и прибавленной
мочой. Когда к антисыворотке (антитела)
добавляют эритроциты, «заряженные»
ХГ (антиген) и мочу беременной, то
присутствующий в ней ХГ связывается с
антисывороткой, а эритроциты не
подвергаются агглютинации и оседают
на дно ампулы.

Если же добавляют мочу
небеременной женщины, не содержащую
ХГ, происходит реакция агглютинации, и
эритроциты распределяются равномерно
в ампуле. Для проведения диагностической
реакции содержимое ампулы растворяют
в 0,4 мл прилагаемого к набору фосфатного
буфера и с помощью прилагаемого капилляра
добавляют две капли свежей утренней
профильтрованной мочи.

Содержимое
ампулы перемешивают и ампулу помещают
при комнатной температуре. Через 2 часа
учитывают реакцию: равномерное
распределение эритроцитов в ампуле
свидетельствует об отсутствии
беременности, оседание их на дно в виде
кольца или пуговицы – о наличии
беременности.

Предлагаем ознакомиться  Упражнения от целлюлита при беременности

Радиоиммунологический методв 10
раз чувствительнее иммунологического.
Наиболее распространен метод двойных
антител, основанный на преципитации
антител к гормону. Для радиоиммунологического
определения ХГ лучше всего использовать
готовые наборы, выпускаемые различными
фирмами.

Применение радиоиммунологических
методов дает возможность уже через 5-7
дней после имплантации плодного яйца
определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50
МЕ/л. Новейшие радиоиммунологические
методы определения -субъединицы в
молекуле ХГ позволяют определить его
уровень, равный 3,0 МЕ/л. Время определения
составляет 1,5-2,5 мин.

Иммуноферментные экспресс-методыопределения ХГ или -ХГ в моче позволяют
диагностировать беременность через
1-2 недели после нидации плодного яйца.

Существуют тест-системы для быстрого
определения наличия или отсутствия
беременности, которыми могут пользоваться
сами женщины.

СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ

Акушерские
стационары в РФ бывают различного масштаба: от акушерских коек в
участковой больнице до родильных отделений многопрофильных больниц и
перинатальных центров.

С целью снижения материнской и
перинатальной смертности пациенток с осложненной беременностью лучше
госпитализировать в крупные родовспомогательные учреждения, где может
быть оказана квалифицированная помощь.

В некоторых крупных городах РФ
(Москва) организованы специализированные родильные дома, в которых
концентрируются пациентки с: 1) сердечно-сосудистой патологией; 2)
сахарным диабетом; 3) привычным невынашиванием;

4)
резус-сенсибилизацией; 5) инфекционными заболеваниями; 6) почечной
патологией. Подобная специализация имеет положительное значение, так как
родильное учреждение превращается в своеобразный научно-методический
центр по вышеуказанным заболеваниям и помощь беременным, роженицам,
родильницам, новорожденным оказывается на высоком профессиональном
уровне.

В последнее время большую роль в снижении
материнской и перинатальной смертности играют перинатальные центры,
которые организованы почти во всех регионах РФ. Перинатальные центры
оснащаются современной лечебно-диагностической аппаратурой и
высококвалифицированными кадрами.

В
перинатальных центрах организуются отделения для экстракорпорального
оплодотворения, генетического консультирования, а также отделение по
планированию семьи — регуляции рождаемости.

Важным является наличие отделения для забора и хранения компонентов крови (отделение экстракорпоральных методов гемокоррекции).

В
перинатальных центрах важно иметь отделение для лечения бесплодия, в
том числе и хирургическим доступом (лапаротомия, лапароскопия).

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

К наружным половым органам (genitaliaexterna, s. vulva) относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища (рис. 2.1).

Рис.
2.1. Наружные половые органы.1 — лобок; 2 — большая половая губа; 3 —
малая половая губа; 4 — передняя стенка влагалища; 5 — задняя стенка
влагалища; 6 — анус; 7 — промежность; 8 — вход во влагалище; 9 —
свободный край девственной плевы; 10 — наружное отверстие
мочеиспускательного канала; 11 — клитор

Лобок (monspubis)
— нижняя часть брюшной стенки над лонным сочленением. Кожа лобка у
взрослой женщины покрыта волосами. Под кожей расположен слой жировой
клетчатки.

Большие половые губы представляют
собой кожные складки с жировой клетчаткой и волосистым покровом, но
менее выраженным, чем на лобке. Внутренняя поверхность больших половых
губ имеет потовые и сальные железы.

Соединение больших
половых губ спереди и сзади носит название соответственно передней и
задней спайки. Узкое пространство перед задней спайкой половых губ
называют ладьевидной ямкой.

Малые половые губы (labiapudendiminora)
— также кожные складки, но они более нежные, без волосяного покрова и
без жировой клетчатки. По внешнему виду их поверхность напоминает
слизистую оболочку.

Между ними находится преддверие влагалища, которое
становится видимым только при разведении малых половых губ. Подходя к
клитору, малые половые губы охватывают его спереди (крайняя плоть
клитора) и сзади (уздечка клитора).

Клитор (clitoris)
состоит из двух пещеристых тел и расположен между передней частью малых
половых губ. Каждое из пещеристых тел заключено в фиброзную оболочку и
прикреплено к лобковому симфизу с помощью поддерживающей связки.

Кровоснабжение наружных половых органовосуществляется в основном внутренней половой (срамной) и лишь частично веточками бедренной артерии.

Конечными
ветвями внутренней подвздошной артерии являются внутренняя половая
артерия и нижняя прямокишечная артерия, от которой отходят сосуды,
питающие влагалище.

Внутренняя половая артерия (a. pudendainterna)
через большое седалищное отверстие покидает полость малого таза, и ее
ветви снабжают кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода, промежность,
включая большие и малые половые губы, клитор.

Наружная поверхностная половая артерия (r. pudenda, s. superfiсialis) отходит от бедренной артерии, ее ветви снабжают большие половые губы, влагалище (см. рис. 2.3).

Вены,
несущие кровь от промежности, являются в основном ветвями внутренней
подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение
составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из
эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное
сплетение вокруг шейки мочевого пузыря.

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется из аорты. Органы малого таза снабжают кровью маточная (a. uterina) и яичниковая артерии (a. ovarica).
Маточная артерия отходит от внутренней подвздошной или подчревной
артерии, спускается вниз, проходит над мочеточником, подходит к ребру
матки, на уровне шейки подразделяясь на восходящую и нисходящую ветви.

Предлагаем ознакомиться  Геделикс при беременности 1 триместр

Восходящая ветвь идет вверх по латеральному краю тела матки, снабжая ее
артериальными стволами, расположенными в поперечном направлении, диаметр
которых уменьшается по мере приближения к средней линии матки (рис.
2.4).

Восходящая ветвь маточной артерии доходит до маточной трубы и
разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет к брыжейке
маточной тубы (mesosalpinx), питая трубу, яичниковая проходит в брыжейке яичника (mesovarium),
где она анастамозирует с яичниковой артерией. Нисходящая ветвь маточной
артерии снабжает кровью шейку, купол и верхнюю треть влагалища.

ПРОМЕЖНОСТЬ И ТАЗОВОЕ ДНО

Промежность
представляет собой мягкие ткани, расположенные в выходе малого таза. Ее
границами являются нижний край лонного сочленения спереди, верхушка
копчика сзади и седалищные бугры по бокам.

Мышцы в области промежности
составляют тазовое дно, которое имеет большое значение для правильного
положения женских половых органов в полости малого таза. Мышцы тазового
дна покрыты фасциями и окружают прямую кишку, влагалище и
мочеиспускательный канал.

Мышцы тазового дна условно
делят на три слоя. Под кожей и поверхностной фасцией расположены
седалищно-пещеристая и губчато-луковичная, а также поперечная
поверхностная мышцы. Сухожилия этих мышц соединяются по средней линии в
сухожильном центре промежности (рис. 2.

3): седалищно-пещеристая мышца
покрывает кожу клитора, отходя от седалищной кости; луковично-пещеристая
мышца покрывает луковицу преддверия и входит в перинеальное тело;
поверхностная поперечная мышца промежности проходит от седалищного бугра
к сухожильному центру.

Рис.
2.3. Женская промежность.1 — мочеполовая диафрагма; 2 — наружное
отверстие мочеполового канала; 3 — малая половая губа; 4 — вход во
влагалище; 5 — край девственной плевы; 6 — внутренняя половая артерия; 7
— поверхностная поперечная мышца промежности; 8 — мышцы сфинктера
мочеиспускательного канала и влагалища; 9 — седалищно-пещеристая мышца;
10 — луковично-пещеристая мышца (отрезана); 11 — сухожильный центр
промежности; 12 — наружный сфинктер заднего прохода; 13 —
анально-копчиковая связка; 14 — мышца, поднимающая задний проход (m.
pubococcygeus, m. iliococcygeus, m. ischio coccygeus)

Под
этим слоем мышц тазового дна располагается второй слой, составляющий
мочеполовую диафрагму, которая служит запирающим аппаратом для
мочеиспускательного канала и влагалища. Мочеполовая диафрагма
представляет собой слившиеся листки фасции, натянутой между лонными
костями, и содержащейся в них глубокой поперечной мышцы, которая
проходит от внутренней поверхности нижнего края лонного сочленения и
входит в перинеальное тело влагалища.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Лимфатические
сосуды, отводящие лимфу от наружных половых органов и нижней трети
влагалища, идут к паховым лимфатическим узлам. Лимфатические пути,
отходящие от средней верхней трети влагалища и шейки матки, идут к
лимфатическим узлам, располагающимся по ходу подчревных и подвздошных
кровеносных сосудов.

Лимфа из нижней части матки
поступает в основном в крестцовые, наружные подвздошные и общие
подвздошные лимфатические узлы; часть лимфы также поступает в нижние
поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы.

Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном
направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой,
собирающейся из маточной трубы и яичника. Далее через связку,
подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в
лимфатические узлы, расположенные вдоль нижнего отдела брюшной аорты.

Из
яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой
артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней половой
вене. Между указанными лимфатическими сплетениями существуют связи —
лимфатические анастомозы.

ИННЕРВАЦИЯ

Иннервация половых органов осуществляется от симпатических и спинномозговых нервов.

Волокна
симпатической части вегетативной нервной системы идут от солнечного
сплетения и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное
сплетение (plexushipogastricussuperior). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexushipogastricussuperioretdexterinferior).

Маточно-влагалищные
сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от
матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению
подходят ветви тазового нерва (n. pelvicus).

Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexusovaricus).

Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (n. pudendus).

Тазовая
клетчатка хорошо развита в полости малого таза, окружает все его
органы, образуя следующие отделы: пред- и околопузырный; околоматочный и
околовлагалищный; околокишечный. На одних участках клетчатка рыхлая, на
других тяжистая, но все ее отделы связаны между собой.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock
detector