Какую анестезию лучше делать беременным женщинам при стоматологическом лечении

Опасения врачей и пациенток

Опрос 702 частных дантистов Германии показал, что только 61% из них лечат беременных пациенток, 35,5% откладывают лечение на послеродовой период, 3,5% — направляют в другие клиники. Только 10% стоматологов выполняют все необходимые виды лечения, 14% – отказываются от местной анестезии.

В опросе 116 дантистов штата Коннектикут, США 97% стоматологов заявили, что проводили лечение беременных, но только 45% чувствовали себя комфортно при этом.2

Обращение за консультацией к гинекологу не на много проясняет ситуацию. Опрос 138 акушеров штата Северная Каролина, США показал, что 49% из них редко или никогда не рекомендуют стоматологическое обследование пациенткам.3

Сами же женщины плохо представляют себе риски отказа от лечения в период беременности. В обзоре 2012 года 2/3 жительниц Австралии заявили, что не обращались за стоматологической помощью во время беременности, даже при наличии проблем.4

Влияние стрессов на возможность забеременеть

Адреналин – гормон, который моментально выделяется в результате экстремальной ситуации. Это может быть испуг, ожог, приближающаяся опасность и так далее. Все это требует немедленного ответа организма.

Адреналин вырабатывается в надпочечниках, а внутренние механизмы быстро снижают его уровень, если опасность миновала. При постоянном стрессе, когда надпочечники часто «заставляют» вырабатывать адреналин, уровень гормона становится хронически высоким, а орган истощается.

Кортизол – тоже продукт работы надпочечников, но он отвечает за длительный и постоянный стресс – не обязательно депрессию, но и усталость, голод, физическую нагрузку. Этот гормон изучен гораздо больше, чем адреналин.

Однако, согласно последним исследованием, нормальный уровень адреналина для наступления беременности не менее важен. Повышенный уровень является не абсолютным, но очень вероятным препятствием к долгожданному зачатию, хотя точный механизм этого процесса еще не изучен.

Беременная женщина часто погружается в тревожные мысли о будущем ребёнке, его здоровье, благополучном исходе родов, и незаметно для себя входит в стрессовую ситуацию, считая её нормальной или неизбежной.

Категории риска для беременных по FDA

Вот симптомы стресса, заметив которые во время беременности, необходимо сразу же корректировать эмоциональное состояние будущей мамы:

  • физическая вялость и апатия;
  • преобладание равнодушия к окружающим;
  • снижение аппетита;
  • постоянное ощущение усталости;
  • эмоциональная истощённость;
  • приступы нервозности;
  • дрожание кистей рук (тремор);
  • скачки артериального давления;
  • головокружение;
  • тошнота;
  • периодическое учащение ЧСС;
  • бессонница;
  • частые простуды, свидетельствующие о снижении иммунитета.

Если наблюдается только часть этих симптомов, необходимо быстро обращаться к наблюдающему за течением беременности гинекологу, невропатологу или психоневрологу!

Так ли необходимо стоматологическое лечение при беременности?

Изменения в ротовой полости и в потреблении пищи во время беременности могут увеличить заболеваемость кариесом.5 Отсутствие лечения ведёт к пульпиту и периодонтиту. Периодонтит может вызвать периостит и более серьёзные осложнения.

Гормональные изменения у беременных увеличивают заболеваемость гингивитом и пародонтитом.6 Нелечённый пародонтит по данным некоторых исследований повышает риск низкого веса ребёнка при рождении,7 преждевременных родов, выкидыша и преэклампсии.8

Своевременное же устранение пародонтологических проблем улучшает здоровье не только матери, но и новорожденного.9 Поэтому рекомендуется надлежащее наблюдение за здоровьем полости рта во время беременности и лечение, если это необходимо.10

Механизм и опасность

Механизм реакции организма на стресс при беременности такой же, как и вне её. Но организм беременной женщины более уязвим, поэтому стресс во время беременности имеет серьёзные последствия, связанные с рождением и здоровьем будущего ребёнка.

В ответ на внезапное воздействие стрессорных факторов гипоталамус стимулирует выработку кортикотропина, который запускает активность гипофизарного отдела мозга. Гипофиз выделяет порцию адренокортикотропного гормона, дающего сигнал надпочечникам о потребности организма в поддержке. В качестве поддержки надпочечники вырабатывают: адреналин, норадреналин и кортизол.

Выделение адреналина и норадреналина — самая известная и быстро ощутимая реакция тела на опасности и угрозы. Под их воздействием увеличивается возбуждение нервной и мышечной систем, резко поднимается артериальное давление, учащается пульс — человек мгновенно готов к борьбе или бегству для избавления от опасности.

Но видели ли вы беременных женщин, проносящихся мимо вас на невероятной скорости или перепрыгивающих через заборы трёхметровой высоты? Скорее всего, нет, но именно такая разрядка необходима организму для расщепления и выведения из организма этих гормонов.

Можно ли адреналин беременным

Кортизол, хоть и вырабатывается теми же надпочечниками, действует иначе. В ответ на хронически высокий уровень стресса он быстро расщепляет белки, превращая их в энергию, необходимую для выхода из стресса.

Кортизол действует прямо противоположно инсулину, то есть расщепляет жиры, не позволяет им откладываться в организме беременной, что приводит к потере веса и уже напрямую угрожает вынашиванию беременности и благополучному разрешению от неё.

Предлагаем ознакомиться  Упражнения и гимнастика для беременных 1 2 и 3 триместр

Выработка кортизола на разных сроках беременности может повышаться в 3-5 раз, под воздействием высоких доз этого гормона наблюдаются перебои в работе сердца, гипертонические кризы, дисбаланс в пищеварении, мышечная слабость, хрупкость костной ткани.

Иммунитет, «включенный» кортизолом на полную мощность, быстро снижается, поэтому сильные стрессы часто завершаются серьёзными болезнями, что недопустимо для женщин, ожидающих малыша.

Основные заблуждения о местной анестезии

Существует специальная анестезия для беременных

Нет, будущим мамам делают такую же анестезию, как и всем остальным. Те же артикаин, мепивакаин, лидокаин и новокаин.

Анестезия во время беременности может привести к более низкому IQ у ребёнка и другим когнитивным отклонениям.

Этот факт действительно упоминался в медицинской литературе, только к местной анестезии, применяемой в стоматологии, он не имеет никакого отношения. Снижение коэффициента интеллекта отмечалось у детей, матери которых получали общую анестезию.11

Использовавшиеся ранее анестетики были опасны, а современные не проникают (или почти не проникают) через плацентарный барьер, а потому полностью безвредны. Чаще всего это утверждается про артикаин (ультракаин).

На самом деле проникает и артикаин, как и все другие анестетики. Но процент его в крови плода действительно ниже – 32% от содержания в кровотоке матери. У лидокаина аналогичный показатель – 52-58%, у мепивакаина – 64%.12 Адреналин также проходит через плаценту и оказывает воздействие на плод.13

Анестезию беременным делать можно, но только без адреналина.

По этой причине многие стоматологи используют мепивакаин – анестетик, не обладающий сосудорасширяющим действием, а потому применяемый и без вазоконстриктора. Однако его обезболивающее действие длится в среднем только 25-40 мин.

14 Это маловато для большинства стоматологических манипуляций. Мепивакаин в большей степени проникает через плаценту, да ещё и с большей скоростью (по сравнению с лидокаином и адреналином). И имеет категорию С по классификации FDA.

Это не самый лучший выбор для большинства женщин. Он показан пациенткам с артериальной гипертензией, пароксизмальной желудочковой тахикардией, мерцательной тахиаритмией, бронхиальной астмой и аллергией к сульфитам (добавляемым в карпулу для стабилизации адреналина).

Сам адреналин также имеет категорию C. Но подопытным животным вводили астрономические дозы этого препарата, при которых и были выявлены серьёзные тератогенные эффекты. Например, в 1981 году адреналин в дозировке 500мг на килограмм массы вызвал снижение репродуктивной способности у хомяков.

15 Человеку такую лошадиную дозу (в пересчёте на вес) не применяют даже при анафилактическом шоке или остановке сердца. В стоматологической карпуле содержится 0,009 мг или 0,018 мг адреналина, больше 7-8 карпул за один приём делать нельзя, а масса даже самой изящной дамы многократно превышает массу хомяка.

Теоретически высказывалось предположение, что вазоконстриктор может вызывать гипоксию плода, снижая маточно-плацентарный кровоток. В эксперименте над овцами было отмечено снижение кровотока плода на несколько минут.

К тому же следует напомнить, что адреналин – это собственный гормон организма, он присутствует в кровяном русле независимо от того, было экзогенное введение или нет. И эндогенный гормон усиленно выделяется как раз таки при боли, страхе, панике. То есть, когда слабая безадреналиновая анестезия недостаточно обезболивает.

Адреналин повышает тонус матки и может привести к выкидышу или досрочным родам.

Это настолько распространённое заблуждение, что следует объяснить ситуацию подробно. Адреналин активирует как альфа-рецепторы матки (повышающие тонус), так и бета-рецепторы (снижающие тонус). Так вот его действие на β2-адренорецепторы – превалирующее.

Тонус матки адреналин снижает.17 Более того, при эпидуральной анестезии во время самих родов адреналин противопоказан, поскольку вызывает атонию и тормозит вторую стадию. Выкидыши во время лечения зубов под местной анестезией нигде в мире ещё пока не встречались (или по крайней мере нет ни одного упоминания об этом в профессиональной литературе).

Ранее в состав анестезирующего раствора добавлялся не только адреналин, но и норадреналин. Сейчас от него полностью отказались. Так норадреналин как раз больше активировал α-адренорецепторы и тонус матки повышал. Возможно, отсюда и родилось подобное заблуждение.

Местная анестезия при беременности абсолютно безвредна (при правильном выполнении).

Долгое время действительно никаких убедительных доказательств особого тератогенного или токсического влияния на ребёнка и мать не обнаруживалось. Исследования по этому вопросу были единичные и с малой выборкой.

Предлагаем ознакомиться  Можно ли беременным ходить по лестнице Можно ли беременным ходить по лестнице

Но в 2015 году были опубликованы результаты проведённого ещё в 1999-2005 годах в Израиле наблюдения за 210 беременными женщинами, при стоматологическом лечении которых использовалась местная анестезия.

Их сравнивали с 794 беременными, не подвергнутыми данной процедуре. Частота аномалий у детей первой группы оказалась 4,8%, второй – 3,3%. Авторы посчитали разницу несущественной и сделали вывод, что использование стоматологических местных анестетиков, а также стоматологическое лечение во время беременности не представляют существенного тератогенного риска.

Однако, среди других специалистов такой вывод вызвал возражения.19 1,5% разницы не всем показались несущественными. Ведь перейди процент аномалий хоть немного 5% барьер, и согласно статистическому анализу заключение пришлось бы менять на прямо противоположное – местная анестезия значимо повышает тератогенные риски.

По моему, 1,5% – это всё же существенное повышение риска. Но каждая будущая мама вправе это решать сама, стоматолог не должен навязывать ей собственное мнение.

Последствия

Вы можете услышать или прочитать о жизненном опыте женщин, переживших стресс во время беременности или успешно выносивших беременность после сильнейшего стресса, которые утверждают, что он никак не отразился на рождении, здоровье и развитии малыша, однако такое попросту невозможно!

Итак, последствия стрессов во время беременности разделяются на ближайшие и отдалённые.

Ближайшие

Угрожающие беременности:

  • выкидыш или преждевременные роды;
  • гипоксия плода.

Угрожающие нормальному внутриутробному росту ребёнка:

  • аномалии строения нервной системы;
  • «заячья губа», «волчья пасть».

Проявляющиеся сразу после родов:

  • недостаточный вес младенца;
  • преждевременные роды;
  • аллергические реакции у новорожденного;
  • отказ от грудного вскармливания;
  • астма и приступы удушья у ребёночка.

Отдалённые

У ребёнка:

  • энурез;
  • гиперактивность или аутизм;
  • подверженность страхам и быстрому формированию фобий;
  • сложности с общением и адаптацией в детских коллективах.

У матери:

  • развитие диабета, ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний: гипертонии, стенокардии, ИБС.

Явно, что стресс влияет на беременность только негативно и следует избегать его всеми силами. В преодолении, а лучше, в исключении стрессовых ситуаций важно задействовать не только силы будущей матери, но и её ближайшего окружения, включая работодателя, если будущая мамочка продолжает работать.

Как же подобрать оптимальный анестетик?

1. Для начала стоит определиться: а так ли уж необходимо обезболивание. Многие стоматологические манипуляции безболезненны или малоболезненны. Профессиональная чистка зубов, лечение и протезирование депульпированных зубов, в некоторых случаях лечение кариеса или клиновидного дефекта живых зубов – неприятны, но часто вполне можно их вытерпеть, не испытывая невыносимых страданий.

Косметические процедуры (отбеливание зубов, установка виниров) совершенно не уместны во время беременности – их можно и нужно отложить.

2. Из всего спектра анестетиков при отсутствии противопоказаний предпочтительнее выбрать 4% артикаин с адреналином 1:200 000. Артикаин, хоть и имеет категорию С по классификации FDA, но безопаснее других анестетиков.

Его тератогенный эффект был обнаружен, когда лабораторным кроликам и крысам вводили ударные дозы 4% артикаина в сочетании с адреналином 1:100 000 (в 2-4 раза превышающие предельно допустимую концентрацию для человека).

При использовании препаратов на уровне предельно допустимой концентрации для человека у подопытных животных тератогенного эффекта не обнаруживалось.20 Тем более, концентрация 1:200 000 вдвое ниже, да и использовать 7 карпул за один приём (предельно допустимый объём) у беременных никто не будет.

3. Если такая анестезия оказалась неэффективной, то вторую карпулу лучше использовать с соотношением 1:100 000 артикаина и адреналина.  Шансы достигнуть глубокого обезболивания при этом значительно повышаются.

4. Если адреналин совсем противопоказан или существенно повышает риски осложнений (артериальная гипертензия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия, бронхиальная астма, гипертиреоз, феохромоцитома и др.), то нужно использовать 3% мепивакаин без адреналина.

5. Допустимо использование для беременных женщин лидокаина с концентрацией адреналина 1:200 000 или 1:100 000. Лидокаин имеет категорию B. Однако эффективность его анестезии в 1,5 раза меньше, чем у артикаина.21 А риск аллергических реакций – выше (вплоть до анафилактического шока).

Предотвращение

Самое главное — избавиться от потенциальных и, тем более, явных источников стресса и негативных мыслей, научиться концентрироваться на своём новом положении, его преимуществах и прекрасных последствиях.

  1. Формируйте положительный настрой и ожидания от появления малыша, не фокусируйтесь на сложностях беременности (токсикозе, запорах, кожных высыпаниях), так как они скоро пройдут. Если самостоятельно настроиться на положительную волну не получается, непременно обратитесь к психологу или посещайте специальные тренинги.
  2. Просите начальника уменьшить вашу рабочую нагрузку, особенно если ваша работа не является любимой и предполагает восприятие негатива от клиентов.
  3. Найдите себе новое хобби и тратьте больше времени на занятия, приносящие вам удовольствие, займитесь передачей своих знаний и навыков другим, так вы настроитесь на воспитание своего малыша.
  4. Обеспечьте себе полноценный сон, отдых и питание.
  5. По согласованию с врачом занимайтесь простой физкультурой или специальной гимнастикой, йогой или плаванием. Даже если вы тренированная спортсменка, помните, что во время беременности нагрузки должны быть снижены.
  6. Исключите из круга общения неприятных и раздражающих вас людей.
  7. Обращайтесь за помощью в домашней работе к мужу и родственникам.
  8. Научитесь полноценно расслабляться с помощью медитации, ароматерапии, массажа.
Предлагаем ознакомиться  Почему нельзя вставать резко беременным

Зная о негативном влиянии стрессов на беременность, думайте о главном — о здоровье и жизни своего будущего ребёнка и упорно игнорируйте всё менее значимое!

Выводы

  1. Анестезию беременным делать можно. И нужно (если это требуется).
  2. Специального анестетика для беременных не существует.
  3. Некоторые истории про вред анестезии относятся к общей анестезии, а не к местной (да и там ещё много неопределённого).
  4. Современные анестетики получше прежних, но не абсолютно безобидны.
  5. Анестезию с адреналином делать можно, и в большинстве случаев даже желательно.
  6. Адреналин снижает тонус матки, выкидышей от местной анестезии не встречалось.
  7. Полной безопасности у местной анестезии в стоматологии нет. Нужно балансировать между ожидаемой пользой и возможным риском.
  8. Из препаратов предпочтительнее 4% артикаин с концентрацией адреналина 1:200 000.
  9. Можно применять также артикаин с концентрацией адреналина 1:100 000, мепивакаин без адреналина, лидокаин с адреналином.

Литература

  1. Pistorius J, Kraft J, Willershausen B. Dental treatment concepts for pregnant patients – results of a survey. Eur J Med Res. 2003 Jun 30; 8(6):241-6.
  2. Pina PM, Douglass J. Practices and opinions of Connecticut general dentists regarding dental treatment during pregnancy. Gen Dent. 2011 Jan-Feb; 59(1):e25-31.
  3. Wilder R, Robinson C, Jared HL, Lieff S, Boggess K. Obstetricians’ knowledge and practice behaviors concerning periodontal health and preterm delivery and low birth weight. J Dent Hyg. 2007 Fall; 81(4):81.
  4. George A, Shamim S, Johnson M, Dahlen H, Ajwani S, Bhole S, Yeo AE. How do dental and prenatal care practitioners perceive dental care during pregnancy? Current evidence and implications. Birth. 2012 Sep;39(3):238-47
  5. Kidd E, Fejerskov O. Essentials of dental caries. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2005. pp. 88–108.
  6. Amini H, Casimassimo PS. Prenatal dental care: A review. Gen Dent. 2010; 58:176–18
  7. Vergnes JN, Sixou M. Preterm low birth weight and maternal periodontal status: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196:135.e1–135.e7.
  8. Xiong X, Buekens P, Fraser WD, Beck J, Offenbacher S. Periodontal disease and adverse pregnancy outcomes: a systematic review. BJOG. 2006 Feb; 113(2):135-43.
  9. López NJ, Da Silva I, Ipinza J, Gutiérrez J. Periodontal therapy reduces the rate of preterm low birth weight in women with pregnancy-associated gingivitis. J Periodontol. 2005;76(11 Suppl):2144–53.
  10. Lee JM, Shin TJ. Use of local anesthetics for dental treatment during pregnancy; safety for parturient. J Dent Anesth Pain Med. 2017 Jun; 17(2):81-90. Перевод данной статьи на русский: Использование местных анестетиков для лечения зубов во время беременности; безопасность для рожениц.
  11. Yu CK, Yuen VM, Wong GT, Irwin MG. The effects of anaesthesia on the developing brain: a summary of the clinical evidence. F1000Res. 2013 Aug 2;2:166.
  12. Strasser K, Huch A, Huch R, Uihein M. Placental transfer of carticaine (Ultracain) a new local anesthetic agent. Z Geburtshilfe Perinatol. 1977 Apr; 181(2):118-20.
  13. Morgan CD, Sandler M, Panigel M. Placental transfer of catecholamines in vitro and in vivo. Am J Obstet Gynecol 1972; 112:1068–75.
  14. Haas A. An update on local anesthetics in dentistry. J Can Dent Assoc. 2002 Oct; 68(9):546-51.
  15. Hirsch KS, Fritz HI. Teratogenic effects of mescaline, epinephrine, and norepinephrine in the hamster. Teratology. 1981 Jun; 23(3):287-91.
  16. Hood DD, Dewan DM, James FM., 3rd Maternal and fetal effects of epinephrine in gravid ewes. Anesthesiology. 1986; 64:610–613.
  17. Mike Samuels, Nancy Samuels. New Well Pregnancy Book: Completely Revised and Updated. 1996
  18. Hagai A, Diav-Citrin O, Shechtman S, Ornoy A. Pregnancy outcome after in utero exposure to local anesthetics as part of dental treatment: A prospective comparative cohort study. J Am Dent Assoc. 2015 Aug; 146(8):572-580.
  19. Best AM. More on local anesthetics in pregnancy. J Am Dent Assoc. 2015 Dec; 146(12):868-9.
  20. https://www.drugs.com/pro/articaine-and-epinephrine-injection.html
  21. Malamed SF. Handbook of local anesthesia. 4th ed. St. Louis, Mosby; 1997.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector