Особенности ведения многоплодной беременности и родов

Диагностика многоплодной беременности

В современном акушерстве благодаря внедрению УЗИ диагностикамногоплодной беременности не представляет сложности. Ультразвуковая диагностика возможно уже на ранних сроках (4-5 недель) и основывается на выявлении нескольких эмбрионов и плодных яиц.

До появления УЗИ многоплодная беременность диагностировалась только на поздних сроках или во время родов на основании следующих признаков:

  1. Превышение размеров матки по соответствию с предполагаемым сроком беременности;
  2. Пальпация большого количества мелких частей и двух или более крупных частей плода при наружном акушерском исследовании;
  3. Выслушивание сердечных тонов в разных частях живота.

При прохождении данных процедур отмечают признаки многоплодной беременности:

  • Быстрое увеличение размеров матки;
  • Несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности;
  • Обхват живота выше нормы для определенного срока;
  • Низкое расположение матки совместно с высоким стоянием ее дна;
  • При проведении процедуры УЗИ диагностируется несколько плодных яиц.

Женщина может заметить у себя первые признаки многоплодной беременности на ранних сроках:

  • Повышенное чувство усталости;
  • Сильная тошнота в утренние часы;
  • Ранние ощущения шевелений;
  • Уровень ХГЧ в крови выше нормы;
  • Резкое увеличение массы тела;
  • Быстрый рост живота.

На каком сроке будет определено наличие двойни в полости матке, полностью зависит от женщины.

До
внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности
нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов.

Предположить
многоплодную беременность можно тогда, когда размеры матки превышают
гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках),
так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках).

Во
второй половине беременности иногда удается пальпировать много мелких
частей плода и две (или более) крупные баллотирующие части (головки
плодов). Аускультативными признаками многоплодия могут служить
выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов.

Основой диагностики многоплодной
беременности в современном акушерстве является УЗИ. Ультразвуковая
диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности
(4-5 нед), и основывается она на визуализации в полости матки нескольких
плодных яиц и эмбрионов.

Особенности ведения многоплодной беременности и родов

Для ведения беременности и
родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре)
определение хориальности (числа плацент).

Именно
хориальность, а не зиготность определяет течение беременности, ее
исходы, перинатальную заболеваемость и смертность. Наиболее
неблагоприятна в плане перинатальных осложнений монохориальная
многоплодная беременность, которая наблюдается в 65% случаев однояйцевой
двойни.

Характеристика многоплодной беременности

Под многоплодной беременностью понимают процесс зачатия, а также вынашивания сразу нескольких детей.

Чаще встречаются случаи беременности с двумя и тремя детьми, но редко случается зачатие и большего количества плодов.

Существует 2 варианта оплодотворения яйцеклеток для зачатия двойни:

  1. Монохориальная двойня или однояйцевые близнецы.
  2. Бихориальная двойня или разнояйцовые близнецы.

В первом случае одна яйцеклетка матери оплодотворяется одновременно несколькими сперматозоидами отца.

Таким образом, дети развиваются в одном околоплодном пузыре. Они окружены общей амниотической жидкостью.

Однояйцевые близнецы рождаются одного пола и очень похожими (практически одинаковыми).

Бихориальная биамниотическая двойня —  вариант многоплодной беременности, когда организм матери продуцирует сразу несколько яйцеклеток.

Дети развиваются в отдельных околоплодных пузырях.  Амниотическая жидкость так же разная. Рожденные в таком варианте развития люди не похожи внешне, а так же могут быть разнополыми.

Для человека рождение нескольких детей редкое явление.

В случае эко  вероятность рождения двойни резко возрастает. Это связано с тем, что в матку помещают несколько оплодотворенных яйцеклеток. Необходимо для увеличения вероятности успешного приживления.

Благополучно закрепляются сразу все  яйцеклетки, которые уже начали процесс своего деления.

Женщина становится счастливым обладателем многоплодной беременности.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на организм, женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними осложнениями беременности являются преждевременные роды (50% случаев), токсикозы и гестозы, варикозная болезнь, многоводие, низкая масса и незрелость плодов, гибель одного из плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой.

Распознавание многоплодной беременности в первые месяцы довольно затруднено и становится легче во второй половине беременности. Обращают внимание на несоответствие размеров матки сроку беременности. При пальпации определяют много мелких частей, две головки, две спинки.

При аускультации — две или более точек определения сердцебиения плода и зоны молчания между ними. Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. При измерении длины плода тазомером — большая длина плода при небольшой головке. Наиболее достоверным диагностическим методом является УЗИ.

В подавляющем большинстве двоен (88,0%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой — левую половину матки. Чаще всего оба плода предлежат головкой (45,0 %). Возможны другие варианты расположения плодов в матке.

Один плод может быть в головном предлежании, второй — в тазовом (43,0%). Оба плода — в тазовом предлежании (6,0%). Один плод — в продольном, другой — в поперечном положении (5,5%), или оба плода — в поперечном положении (0,5%).

Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения.

Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода.

В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период раскрытия затягивается.

Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия).

Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания.

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации, позволяющей выполнить любую операцию. В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов.

В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, и тотчас начинать внутривенное капельное введение 5 ед.

окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец

Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).

В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки.

Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов.

Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты.

Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.

ВажноМногоплодная беременность является достаточно серьезным испытанием для организма женщины. Значительно увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую, дыхательную, пищеварительную и другие системы, увеличивается риск экстрагенитальных заболеваний (до 7 раз по сравнению с одноплодной беременностью).

Основные осложнения многоплодной беременности:

  1. Обострение хронических заболеваний;
  2. Поздний гестоз (встречается у половины многоплодных беременностей). Возникает, как правило, рано и протекает достаточно тяжело по сравнению с одноплодной беременностью;
  3. Выраженное снижение гемоглобина (вплоть до анемии);
  4. Внутриутробная задержка развития одного или обоих плодов;
  5. Преждевременное прерывание беременности.

Выделяют также осложнения, характерные только для многоплодной беременности:

  1. Синдром фетальной гемотрансфузии (специфическое осложнение для однояйцевой монохориальной двойни). В толще плаценты образуются анастомозы сосудов, в результате чего идет неполноценное перераспределение крови между двумя плодами;
  2. Обратная артериальная перфузия (наличие артериальных анастомозов в пуповине). При данной патологии один плод-реципиент развивается (паразитирует) за счет второго плода-донора;
  3. Внутриутробная гибель одного плода (может возникнуть в любом сроке беременности, чаще в первом триместре). При бихориальной двойне рекомендуется дальнейшее сохранение беременности, при монохориальной прогноз для второго плода крайне неблагоприятный, рекомендуется прерывание беременности в любом сроке;
  4. Сросшиеся близнецы (специфический порок развития, характерный только для монохориальной моноамниотической двойни). Сращение близнецов может проходить в области головы, грудной клетки, пупка, крестца, копчика. Прогноз зависит от степени сращения и наличия органов в данной зоне. При диагностировании данной патологии в ранних сроках рекомендуется прерывание беременности;
  5. Врожденный порок развития одного из плодов, хромосомная аномалия одного из плодов. Вопрос о сохранении беременности решается родителями.

Для женщин, которые вынашивают нескольких малышей характерно преждевременное начало родового процесса. Это явления считается нормальным и физиологичным.

Согласно статистическим данным сроки родов при многоплодной беременности приходятся на 2-3 недели раньше.

Предлагаем ознакомиться  Клюквенный морс из замороженной клюквы рецепт при беременности

Течение естественных родов при данном виде беременности сопровождается:

  • высоким рисков возникновения и большим разнообразием осложнений для здоровья женщины;
  • высокой вероятностью смертности детей;
  • патологиями здоровья детей;
  • тяжелый восстановительный послеродовой период.

Естественное родоразрешение при наличии сразу нескольких детей чревато развитием серьезных осложнений.

Современная акушерская практика считает многоплодную беременность обязательным показанием к проведению операции кесарева сечения.

При
многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные
требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки и другие
органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и
смертность при многоплодной беременности возрастают в 3-7 раз по
сравнению с одноплодной;

Частота развития гестоза у
женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности
гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при
одноплодной, что объясняется увеличением объема плацентарной массы
(«гиперплацентоз»).

У значительного числа беременных
двойней гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного
увеличения внутрисосудистого объема и у них ошибочно диагностируют
гестоз. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена,
протеинурия незначительна или отсутствует, а снижение величины
гематокрита в динамике указывает на увеличенный объем плазмы. У этих
беременных наступает значительное улучшение при соблюдении постельного
режима.

Анемию, частота которой у беременных
двойней достигает 50-100%, считают «обычным» осложнением и связывают с
увеличением внутрисосуди-стого объема. В результате повышения объема
плазмы (в большей степени, чем при одноплодной беременности) снижаются
величина гематокрита и уровень гемоглобина, особенно во II триместре
беременности;

физиологическая анемия при многоплодии более выражена.
Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может
привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и
сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии.

Роды
при многоплодии часто сопровождаются осложнениями. Это первичная и
вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие
околоплодных вод, выпадение петель пуповины, мелких частей плода.

Одним
из серьезных осложнений интранатального периода является преждевременная
отслойка плаценты первого или второго плода. Причиной отслойки плаценты
после рождения первого плода является быстрое уменьшение объема матки и
понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность
при монохориальной двойне.

Факторы, влияющие на появление многоплодной беременности

Причины, которые в значительной степени провоцируют зачатие сразу нескольких детей и развитие многоплодной беременности:

  • Возраст матери больше 30 лет;
  • Расовая принадлежность. Вероятность зачатия двойни наиболее велика у африканских народностей;
  • Генетическая предрасположенность;
  • Наиболее благоприятным сезоном года для зачатия близнецов является весна;
  • Короткий менструальный цикл, который не превышает 21 день;
  • Патологическое строение матки;
  • ЭКО.

Особенности послеродового периода

В последнем периоде родов очень важно предотвратить кровотечение. Так, отделившуюся, но не родившуюся плаценту удаляют из матки разными наружными приемами, а при ее затрудненном отделении — путем введения руки в полость матки.

Родившимся малышам (особенно недоношенным) может потребоваться пристальное наблюдение врачей. Многих из них помещают в специальные боксы-кювезы, в которых созданы все условия для «дозревания» детей и стабилизации всех функций их организма вне материнской утробы.

Женщинам, родившим двойню, следует помнить, что характер  послеродовых выделений у них может отличаться от таковых у других рожениц. Так, выделения могут быть более обильными или же длительными. И это абсолютная норма.

Само наличие такой беременности для человека аномально, следовательно, роды очень часто сопровождаются целым рядом осложнений:

  • Одновременное вхождение в таз головок детей;
  • Коллизия близнецов;
  • Внутриутробная смерть одного из детей из-за недостатка питания или пороков развития;
  • Многообразные пороки развития у одного из детей;
  • Срастание детей между собой.

Обычно эти осложнения  смертельны как для матери, так и для будущих детей. Поэтому при диагностике аномалий  на ранних сроках рекомендуют прерывание такой беременности.

Даже при рождении здоровых детей, послеродовой период для женщины также имеет вероятность сопровождаться осложнениями:

  • Кровотечения в матке;
  • Неполное удаление плаценты;
  • Плохая сократительная способность матки;
  • Перерастяжение матки;
  • Снижение тонуса матки;
  • Инфекционные заболеваний половой системы женщины.

При
многоплодной беременности возможно развитие специфических осложнений:
синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), обратной артериальной
перфузии, внутриутробной гибели одного из плодов, врожденных аномалий
развития одного из плодов, сросшихся близнецов, хромосомной патологии
одного из плодов.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии,
впервые описанный Schatz в 1982 г., осложняет 5-25% многоплодных
однояйцевых беременностей. Перинатальная смертность при СФФГ достигает
60-100%.

СФФГ, морфологическим субстратом которого являются анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения, —

специфическое
осложнение при однояйцевой двойне с монохориальным типом плацентации,
который наблюдается в 63-74% однояйцевой многоплодной беременности.
Вероятность возникновения анастомозов при однояйцевой двойне с
бихориальным типом плацентации не больше, чем при двуяйцевых двойнях.

При
СФФГ артериовенозные анастомозы располагаются не на поверхности, а в
толще плаценты и практически всегда проходят через капиллярное ложе
котиледона. Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от
перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в
размерах, числе и направлении.

Основным пусковым
фактором развития СФФГ служит патология развития плаценты одного из
плодов, который становится донором. Повышение периферической
резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к
плоду-реципиенту.

Таким образом, состояние плода-донора нарушается в
результате гиповолемии вследствие потери крови и гипоксии на фоне
плацентарной недостаточности. Плод-реципиент компенсирует увеличение
объема циркулирующей крови полиурией.

Особенности послеродового периода

С одной стороны многоплодная беременность не отличается от процесса вынашивания одного ребенка. Но с другой – на организм женщины оказывается нагрузка значительно выше.

Это в свою очередь может провоцировать развитие осложнений, а также ряд особенностей течения данного процесса.

У женщин вынашивающих несколько детей могут наблюдаться следующие проявления:

  • Сильная одышка;
  • Повышенная утомляемость;
  • Затрудненная работа легких, нехватка кислорода;
  • Тахикардия;
  • Учащенное мочеиспускание;
  • Запоры.

Эти негативные проявления провоцируются быстрым ростом матки , из-за чего резко смещается диафрагма и усиливается давление на область малого таза.

Часто при многоплодной беременности роды происходят преждевременно. Однако даже при рождении в срок дети обычно рождаются маловесными, но на их развитии это не сказывается.

Многоплодная беременность требует особого контроля со стороны врачей.

В медицинской практике достаточно часто встречаются ситуации, когда один ребенок недополучает необходимые вещества. Это может спровоцировать врожденные пороки развития, гибель.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Оказание
лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам, родильницам,
новорожденным, гинекологическим больным имеет определенную специфику,
отличаясь от общемедицинской практики.

а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности;

снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности;

работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия;

снижение гинекологической заболеваемости;

д) оказание социально-правовой помощи женщинам.

Выделяется
амбулаторное и стационарное обеспечение охраны здоровья матери и
ребенка, а также оказание помощи гинекологическим больным.

Для
оказания амбулаторной помощи беременным, родильницам и гинекологическим
больным до настоящего времени имеются изолированные женские
консультации. Помимо этого действуют специализированные отделения
поликлиник, медико-санитарных частей, что является более совершенными.

Наблюдение
за беременными в России проводится с использованием активного
диспансерного метода. Наблюдение за течением беременности представляет
собой основу своевременного выявления отклонений от нормального течения
беременности и оказания при этом адекватной терапии в поликлинике или в
стационаре.

Результаты наблюдения за течением беременности и данные
лабораторного обследования фиксируются в индивидуальных картах, выписки
из которых в сокращенном виде регистрируются в обменной карте,
направляемой в родильное учреждение.

В процессе наблюдения каждая беременная должна быть осмотрена стоматологом, терапевтом, по показаниям эндокринологом, окулистом.

Всем
беременным в поликлинических условиях следует осуществлять пренатальную
диагностику (выявление возможной врожденной и наследственной патологии
плода).

В женских консультациях и
акушерско-гинекологических отделениях поликлиник проводится обследование
гинекологических больных, имеются специалисты по бесплодию, по
невынашиванию беременности, эндокринной патологии.

Акушерские
стационары в РФ бывают различного масштаба: от акушерских коек в
участковой больнице до родильных отделений многопрофильных больниц и
перинатальных центров.

С целью снижения материнской и
перинатальной смертности пациенток с осложненной беременностью лучше
госпитализировать в крупные родовспомогательные учреждения, где может
быть оказана квалифицированная помощь.

В некоторых крупных городах РФ
(Москва) организованы специализированные родильные дома, в которых
концентрируются пациентки с: 1) сердечно-сосудистой патологией; 2)
сахарным диабетом; 3) привычным невынашиванием;

Предлагаем ознакомиться  Как избавиться от отеков во время беременности

4)
резус-сенсибилизацией; 5) инфекционными заболеваниями; 6) почечной
патологией. Подобная специализация имеет положительное значение, так как
родильное учреждение превращается в своеобразный научно-методический
центр по вышеуказанным заболеваниям и помощь беременным, роженицам,
родильницам, новорожденным оказывается на высоком профессиональном
уровне.

В последнее время большую роль в снижении
материнской и перинатальной смертности играют перинатальные центры,
которые организованы почти во всех регионах РФ. Перинатальные центры
оснащаются современной лечебно-диагностической аппаратурой и
высококвалифицированными кадрами.

В
перинатальных центрах организуются отделения для экстракорпорального
оплодотворения, генетического консультирования, а также отделение по
планированию семьи — регуляции рождаемости.

Важным является наличие отделения для забора и хранения компонентов крови (отделение экстракорпоральных методов гемокоррекции).

В
перинатальных центрах важно иметь отделение для лечения бесплодия, в
том числе и хирургическим доступом (лапаротомия, лапароскопия).

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Из-за того, что для двоих и более плодов с увеличением срока беременности  места в матке становится все меньше, в большинстве случаев роды начинаются раньше срока, установленного для беременности одним плодом.

Так, в норме рождение двойни происходит в 36 недель, тройни — в 33-34 недели, а четверни (и более) — в 31 неделю гестации, и только лишь 10% детей из многоплодных беременностей «досиживают» в матке до положенного срока (40 недель).

Довольно часто из-за большой нагрузки на организм матери родовая деятельность развивается гораздо раньше, что в некоторых случаях приводит к необходимости осуществления реанимационных и других медицинских мероприятий по выхаживанию недоношенных детей.

Для того чтобы естественные роды двойни прошли без осложнений, очень важно знать расположение плодов внутри матки, поэтому перед родами все беременным женщинам делают УЗИ.  В большинстве случаев, как и при нормальных родах, накануне своего рождения малыши находятся в головном предлежании и лишь в 5-6% случаев — в тазовом, еще реже — поперечном. В 44% случаев плоды занимают разное внутриутробное положение — один головное, а другой — тазовое.

В данном случае следует знать, что вероятность родить двойню естественным путем существует только при головном предлежании обоих плодов или хотя бы первого плода, в иных случаях во избежание осложнений врачи проводят кесарево сечение.

Бывает и так, что женщинам приходится рожать двумя способами: второй малыш после рождения первого может из-за чрезмерного растяжения матки может развернуться в любом направлении. Поэтому первый появляется на свет через родовые пути, а второй — во время операции.

Естественные роды при многоплодии начинаются с регулярных схваток. Как правило, из-за того, то матка перерастянута, они менее болезненные, чем при родах одного плода. При наличии показаний в первом периоде родов возможно проведение амниотомии — прокола плодного пузыря у первого плода. Но чаще во время родов близнецов встречается преждевременное излитие амниотической жидкости.

Если сила схваток недостаточна, возможна медикаментозная стимуляция родовой деятельности. Однако в случае родов малышей  с глубокой недоношенностью возможна выжидательная тактика ведения родов, что связано с необходимостью снижения риска травм незрелых плодов при прохождении через естественные родовые пути и развития последующих осложнений. Как и при обычных родах, врач может предложить беременной женщине разные виды обезболивания.

Период потуг, как и период схваток, нередко затягивается. После рождения первого близнеца врач перевязывает материнский и плодовый концы пуповины во избежание кровопотери. Далее проводится  КТГ и наружный осмотр для определения состояния второго плода и его положения в матке. Малыш может развернуться сам (если лежал неправильно) или этому может поспособствовать врач.

Второй близнец рождается после возобновления схваток и отхождения околоплодных вод — период между рождением первого и второго близнеца может занимать от 5 минут до 1 часа. Если же родовая деятельность за это время не развивается, то возникает риск гипоксии второго плода. В данном случае врач может принять решение о необходимости проведения кесарева сечения.

Кроме того, во время родов двойни возможно развитие ряда осложнений, что особенно характерно в случае рождения однояйцевых близнецов с одной общей плацентой:

  • в период между рождениями детей возможна отслойка плаценты, которая грозит гипоксией для второго плода и массивной кровопотерей для матери;
  • в процессе родов возможно переплетение и затягивание узлов на пуповинах плодов, что может стать причиной асфиксии и смерти;
  • иногда происходит одновременное опущение головок детей в область таза и сцепление их тел, что также может привести к гибели плодов.

В таких случаях показано экстренное родоразрешение. Кроме того, для снижения вероятности родового травматизма врачи нередко проводят эпизиотомию (рассечение родовых путей).

Доказано, что в одном яичнике могут созревать два фолликула и более. Кроме того, овуляция может происходить одновременно в обоих яичниках. В пользу перечисленных возможностей говорят факты обнаружения во время операции по поводу трубной беременности в одном и том же яичнике двух цветущих желтых тел или в каждом из яичников по одному цветущему желтому телу.

Кроме того, в одном фолликуле может быть две и более яйцеклетки. Причиной многоплодной беременности может стать оплодотворение спермой разных партнеров, оплодотворение на фоне уже существующей беременности, индуцированная беременность.

Двойни, образовавшиеся от оплодотворения двух яйцеклеток, называются двуяйцевыми, однояйцевая двойня возникает в результате атипического дробления яйца. Там, где разделение яйца происходит полностью, образуется два совершенно одинаковых близнеца.

Такие двойни называются однояйцевыми. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Если при полном разделении яйца оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии друг от друга, то развивающиеся из них зародыши образуют каждый для себя отдельный амнион и остаются обособленными — биамниотическая двойня.

Если оба амниональных мешка заключены в один общий для обоих близнецов хорион, а перегородка между ними состоит из двух оболочек (двух амнионов), то такие двойни называются монохориальными. Плацента у них общая.

Если оба зачатка лежат рядом, это приводит к образованию одной общей для обеих амниотической полости (моноамниотическая двойня). Однояйцевые близнецы всегда однополы — или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая.

Основные факторы, увеличивающие возможность многоплодной беременности:

  1. Возраст женщины старше 35 лет;
  2. Наследственность по материнской линии;
  3. Аномалии развития матки;
  4. Беременность путем ЭКО;
  5. Наступление беременности сразу после прекращения приема оральных контрацептивов;
  6. Наступление беременности после искусственной стимуляции овуляции.

Ведение многоплодной беременности имеет ряд особенностей:

  1. Более частое посещение женской консультации (2 раза в месяц до 30 недель, 1 раз в 7-10 дней после 30 недель);
  2. Контроль за прибавкой веса. При многоплодной беременности значительно увеличивается потребность в витаминах, минералах, калорийности питания. Общая прибавка должна составлять около 20-22 кг;
  3. Обязательный прием препаратов железа с целью профилактики анемии с 16-20 недель, поливитамины в течение всей беременности;
  4. Рекомендации по режиму дня (ограничение физических нагрузок, полноценный сон, дневной отдых в течение 1-2 часов);
  5. Контроль за состоянием шейки матки;
  6. Регулярный УЗИ-контроль за состоянием плодов для раннего выявления задержки внутриутробного развития;
  7. Регулярный контроль состояния плаценты, количества околоплодных вод;
  8. Профилактический прием лекарственных препаратов для профилактики фетоплацентарной недостаточности (курантил, актовегин, метионин), позднего гестоза (магне В6), невынашивания беременности (гинипрал, свечи с папаверином, магне В6).

К
родам при неправильных предлежаниях
головки и непра-нильных положениях
плода относят роды при разгибатель-ных
предлежаниях головки, ее асинклитических
вставлениях, роды при высоком прямом и
низком поперечном стоянии стреловидного
шва, роды при косых и поперечных положениях
плода.

Перечисленные ситуации следует
рассматривать как патологические, так
как при некоторых из них самопроизвольные
роды невозможны (передний вид лицевого
пред-пежания, лобное предлежание
доношенного плода, поперечное положение),
а при других значительно возрастает
опасность неблагоприятного исхода для
матери и плода (материнский и детский
травматизм, гипоксия плода и новорожденного).

Причины
неправильных предлежаний головки и
неправильных положений плода многочисленны.
К этой патологии ведут изменение формы
матки (седловидная, двурогая, с перегородкой
в теле, наличие миомы и т. д.

), дряблость
ее нижнего сегмента, различные формы
сужения таза, затрудняющие правильное
вставление головки, особенности формы
головки, нарушение тонуса мышц плода,
наличие у него опухоли шеи и т. д.

Учитывая
достаточно большую опасность для матери
и плода при неправильных его положениях
и предлежаниях го-мовки, в современном
акушерстве намечается отчетливая
тенденция к расширению показаний к
операции кесарева сечения.

Исправление
положения плода и изменение предлежаний
на более благоприятные ручными приемами
(повороты плода, разгибание головки при
лобном предлежаний пальцем, введенным
в ротик плода, и т. д.) в настоящее время
не ныполняют.

Роды при разгибательных предлежаниях головки

Что относится к родам при разгибательных предлежаниях головки?

К
родам при разгибательных предлежаниях
головки относят такие патологические
акушерские ситуации, при которых
предлежащая головка в первом периоде
родов стойко устанавливается в той или
иной степени разгибания.

На какие степени разгибания делят такие патологические
предлежания головки?

Предлагаем ознакомиться  Опасно ли беременным летать на самолете

Такие
патологические предлежания по степени
разгибания головки делят на первую
степень, которая называется переднеголовным
предлежанием, вторую степень — лобное
предлежание и третью степень — лицевое
предлежание (рис. 16.1).

Почему
роды при разгибательных предлежаниях
чаще всего протекают с образованием
заднего вида?

При
разгибании головки плода наиболее
объемной ее частью становится
затылочная,которая и поворачивается в
крестцовую впадину, в сторону, где больше
свободного пространства (рис. 16.2).

Особенности
биомеханизма родов целесообразно
рассматривать отдельно для каждой из
трех степеней разгибания.

Роды при
переднеголовном предлежаниипервая степень разгибания
головки Какставятдиагноз переднеголовного предлежания?


Диагноз
ставят при влагалищном

исследовании:
большой родничок определяется ниже
малого, по проводной оси таза. Диагностике
помогает также наличие заднего вида.

НАРУЖНЫЕ И ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

К наружным половым органам (genitaliaexterna, s. vulva) относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища (рис. 2.1).

Рис.
2.1. Наружные половые органы.1 — лобок; 2 — большая половая губа; 3 —
малая половая губа; 4 — передняя стенка влагалища; 5 — задняя стенка
влагалища; 6 — анус; 7 — промежность; 8 — вход во влагалище; 9 —
свободный край девственной плевы; 10 — наружное отверстие
мочеиспускательного канала; 11 — клитор

Лобок (monspubis)
— нижняя часть брюшной стенки над лонным сочленением. Кожа лобка у
взрослой женщины покрыта волосами. Под кожей расположен слой жировой
клетчатки.

Большие половые губы представляют
собой кожные складки с жировой клетчаткой и волосистым покровом, но
менее выраженным, чем на лобке. Внутренняя поверхность больших половых
губ имеет потовые и сальные железы.

Соединение больших
половых губ спереди и сзади носит название соответственно передней и
задней спайки. Узкое пространство перед задней спайкой половых губ
называют ладьевидной ямкой.

Малые половые губы (labiapudendiminora)
— также кожные складки, но они более нежные, без волосяного покрова и
без жировой клетчатки. По внешнему виду их поверхность напоминает
слизистую оболочку.

Между ними находится преддверие влагалища, которое
становится видимым только при разведении малых половых губ. Подходя к
клитору, малые половые губы охватывают его спереди (крайняя плоть
клитора) и сзади (уздечка клитора).

Клитор (clitoris)
состоит из двух пещеристых тел и расположен между передней частью малых
половых губ. Каждое из пещеристых тел заключено в фиброзную оболочку и
прикреплено к лобковому симфизу с помощью поддерживающей связки.

Кровоснабжение наружных половых органовосуществляется в основном внутренней половой (срамной) и лишь частично веточками бедренной артерии.

Конечными
ветвями внутренней подвздошной артерии являются внутренняя половая
артерия и нижняя прямокишечная артерия, от которой отходят сосуды,
питающие влагалище.

Внутренняя половая артерия (a. pudendainterna)
через большое седалищное отверстие покидает полость малого таза, и ее
ветви снабжают кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода, промежность,
включая большие и малые половые губы, клитор.

Наружная поверхностная половая артерия (r. pudenda, s. superfiсialis) отходит от бедренной артерии, ее ветви снабжают большие половые губы, влагалище (см. рис. 2.3).

Вены,
несущие кровь от промежности, являются в основном ветвями внутренней
подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение
составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из
эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное
сплетение вокруг шейки мочевого пузыря.

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется из аорты. Органы малого таза снабжают кровью маточная (a. uterina) и яичниковая артерии (a. ovarica).
Маточная артерия отходит от внутренней подвздошной или подчревной
артерии, спускается вниз, проходит над мочеточником, подходит к ребру
матки, на уровне шейки подразделяясь на восходящую и нисходящую ветви.

Восходящая ветвь идет вверх по латеральному краю тела матки, снабжая ее
артериальными стволами, расположенными в поперечном направлении, диаметр
которых уменьшается по мере приближения к средней линии матки (рис.
2.4).

Восходящая ветвь маточной артерии доходит до маточной трубы и
разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет к брыжейке
маточной тубы (mesosalpinx), питая трубу, яичниковая проходит в брыжейке яичника (mesovarium),
где она анастамозирует с яичниковой артерией. Нисходящая ветвь маточной
артерии снабжает кровью шейку, купол и верхнюю треть влагалища.

Естественные роды или кесарево сечение?

Несмотря на сложности течения родов при многоплодии, естественным путем рождается около половины всех близнецов — этот способ ведения родов является предпочтительным.

Плановое хирургическое вмешательство может проводится в случаях:

  • рождения детей массой менее 1800 г;
  • неправильного предлежания одного или двух плодов;
  • если женщина вынашивает 3 и более плодов;
  • если дети были зачаты с помощью ЭКО;
  • сопутствующей акушерской патологии (гестоз, неправильное предлежание плаценты и пр.).

Такой подход связан с необходимостью предотвращения осложнений для малышей, а также для снижения нагрузки на материнский организм.

  • Тазовое расположение одного из детей;
  • Возраст женщины более 30 лет;
  • Наличие рубцов на матке;
  • Осложнения в ходе естественных родов.

С одной стороны многоплодная беременность — волшебное событие для будущих родителей, с другой – она таит множество опасностей и осложнений.

Очень важно как можно раньше диагностировать данный вариант беременности и постоянно находится под регулярным контролем врачей.

Это позволит свести к минимуму риски возникновения патологий и осложнений, родить здоровых детей.

ПРОМЕЖНОСТЬ И ТАЗОВОЕ ДНО

Промежность
представляет собой мягкие ткани, расположенные в выходе малого таза. Ее
границами являются нижний край лонного сочленения спереди, верхушка
копчика сзади и седалищные бугры по бокам.

Мышцы в области промежности
составляют тазовое дно, которое имеет большое значение для правильного
положения женских половых органов в полости малого таза. Мышцы тазового
дна покрыты фасциями и окружают прямую кишку, влагалище и
мочеиспускательный канал.

Мышцы тазового дна условно
делят на три слоя. Под кожей и поверхностной фасцией расположены
седалищно-пещеристая и губчато-луковичная, а также поперечная
поверхностная мышцы. Сухожилия этих мышц соединяются по средней линии в
сухожильном центре промежности (рис. 2.

3): седалищно-пещеристая мышца
покрывает кожу клитора, отходя от седалищной кости; луковично-пещеристая
мышца покрывает луковицу преддверия и входит в перинеальное тело;
поверхностная поперечная мышца промежности проходит от седалищного бугра
к сухожильному центру.

Рис.
2.3. Женская промежность.1 — мочеполовая диафрагма; 2 — наружное
отверстие мочеполового канала; 3 — малая половая губа; 4 — вход во
влагалище; 5 — край девственной плевы; 6 — внутренняя половая артерия; 7
— поверхностная поперечная мышца промежности; 8 — мышцы сфинктера
мочеиспускательного канала и влагалища; 9 — седалищно-пещеристая мышца;
10 — луковично-пещеристая мышца (отрезана); 11 — сухожильный центр
промежности; 12 — наружный сфинктер заднего прохода; 13 —
анально-копчиковая связка; 14 — мышца, поднимающая задний проход (m.
pubococcygeus, m. iliococcygeus, m. ischio coccygeus)

Под
этим слоем мышц тазового дна располагается второй слой, составляющий
мочеполовую диафрагму, которая служит запирающим аппаратом для
мочеиспускательного канала и влагалища. Мочеполовая диафрагма
представляет собой слившиеся листки фасции, натянутой между лонными
костями, и содержащейся в них глубокой поперечной мышцы, которая
проходит от внутренней поверхности нижнего края лонного сочленения и
входит в перинеальное тело влагалища.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Лимфатические
сосуды, отводящие лимфу от наружных половых органов и нижней трети
влагалища, идут к паховым лимфатическим узлам. Лимфатические пути,
отходящие от средней верхней трети влагалища и шейки матки, идут к
лимфатическим узлам, располагающимся по ходу подчревных и подвздошных
кровеносных сосудов.

Лимфа из нижней части матки
поступает в основном в крестцовые, наружные подвздошные и общие
подвздошные лимфатические узлы; часть лимфы также поступает в нижние
поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы.

Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном
направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой,
собирающейся из маточной трубы и яичника. Далее через связку,
подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в
лимфатические узлы, расположенные вдоль нижнего отдела брюшной аорты.

Из
яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой
артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней половой
вене. Между указанными лимфатическими сплетениями существуют связи —
лимфатические анастомозы.

ИННЕРВАЦИЯ

Иннервация половых органов осуществляется от симпатических и спинномозговых нервов.

Волокна
симпатической части вегетативной нервной системы идут от солнечного
сплетения и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное
сплетение (plexushipogastricussuperior). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexushipogastricussuperioretdexterinferior).

Маточно-влагалищные
сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от
матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению
подходят ветви тазового нерва (n. pelvicus).

Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexusovaricus).

Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (n. pudendus).

Тазовая
клетчатка хорошо развита в полости малого таза, окружает все его
органы, образуя следующие отделы: пред- и околопузырный; околоматочный и
околовлагалищный; околокишечный. На одних участках клетчатка рыхлая, на
других тяжистая, но все ее отделы связаны между собой.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector